TERCER MOLAR RETENIDO - IMPACTADO E INCLUIDO
RESUMEN
Los accidentes de erupción en terceros molares como
piezas incluidas, retenidas o impactadas son muy comunes en la clínica
odontológica y aunque cualquier diente podría encontrarse frente a una
interrupción durante su proceso eruptivo o de formación, los terceros molares
superiores e inferiores son las piezas más volátiles a frente a un fracaso u
obstrucción de su desarrollo, ya sea por causas mecánicas como la obstrucción
de tejidos blandos o duros o por motivos embriológicos, como ser el inadecuado
desarrollo de la arcada dental evitando de ésta forma la oclusión normal de las
piezas y como consecuencia la falta de espacios para la erupción de las últimas
piezas. Aunque los terceros molares son conocidos por presentar un índice alto
de dificultad durante su erupción y aún más durante su exodoncia, hoy en día
existe más de un método que facilita su tratamiento quirúrgico o inclusión de
las piezas en la arcada.
PALABRAS CLAVE
Osteotomía. Odontosección. Retención
INTRODUCCIÓN
Por lo general los terceros molares son las piezas
que presentan más irregularidades durante su desarrollo, puesto que podrían
encontrarse frente a accidentes mecánicos o físicos.
Estas piezas empiezan su formación alrededor de los
8 años de edad terminando su amilogénesis a los 18 o 20 años y completando
su ápico-formación entre los 20 a 23 años.
Como consecuencia de ser las últimas piezas en
concluir su formación es común que los terceros molares se presenten como:
Pieza Retenida
Cuando el molar no perfora el hueso dando como
resultado una retención primaria cuando
la erupción es detenida sin que haya una barrera física o posición anómala de
la pieza dental, por otra parte puede presentarse una retención secundaria cuando
existe una barrera que detiene al molar y existe también una mal posición del
diente durante la erupción.
Pieza impactada
Es decir que la erupción es retenida por una
barrera física o una posición anómala del diente.
Pieza Incluida
Cuando el diente se encuentra completamente
cubierto por el hueso y con el saco folicular íntegro una vez pasada su fecha
de erupción.
Una de las causas más comunes de estas alteraciones
es la falta de espacio en los arcos dentarios, o la presencia de algún
obstáculo provocado por ciertas alteraciones patológicas, como malformaciones
dentarias, quistes, tumores, infecciones o estados postraumáticos.
Como principal tratamiento ante piezas incluidas,
retenidas o impactadas debe realizarse la extracción de la pieza en cuestión,
puesto que a medida que avanza la edad del paciente la extracción se hace más
difícil, por otra parte puede surgir un aumento en la incidencia de morbilidad
de los tejidos locales, pérdida o lesión de los dientes adyacentes o del hueso
y posibles lesiones de estructuras vitales, por lo cual es necesario tomar
encuenta las estructuras de las respectivas arcadas diferenciando de esta forma
la exodoncia de los terceros molares superiores de los inferiores, puesto que
ambas piezas se encuentran rodeadas de estructuras importantes como la tuberosidad
del maxilar y el conducto dentario.
TERCER MOLAR INFERIOR
La extracción de terceros molares inferiores puede
presentarse como un trabajo relativamente simple como extremadamente difícil,
el factor principal determinante de la dificultad de extracción es la
accesibilidad, que está determinada por los dientes adyacentes u otras
estructuras que dificulten el acceso o la vía de salida. Es necesario también
la realización de estudios complementarios, como la obtención de una
radiografía panorámica que muestra la imagen más precisa de la totalidad de la
anatomía de la región y es la de elección frecuente para planificar la
extracción de terceros molares y en algunas circunstancias una radiografía
peri-apical bien posicionada que podría ser de similar utilidad, al igual que
una radiografía TC de haz cónico, facilitando de ésta forma la angulación del
eje mayor del tercer molar con respecto al eje mayor del segundo molar, por lo
cual la clasificación de la dificultad y el sistema de abordaje de la pieza dental
dependerá de angulación de los terceros molares clasificando las diferentes
retenciones en:
•
Retención mesio-angular
Es reconocida como la retención de menor
dificultad puesto que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo
molar en dirección mesial. La retención mesio-angular es la más frecuente
constituyendo aproximadamente el 43% de los dientes retenidos.
Retención horizontal
Cuando el eje mayor del tercer molar es
perpendicular al segundo molar el diente retenido se considera horizontal la
cual es normalmente más difícil de extraer por lo cual es necesario optar por
la cirugía con odonto-sección incluida la técnica de osteotomía, donde se
realizara un abordaje por vestibular evitando de esta forma la innecesaria
afección a estructuras vecinas.
Retención vertical
El eje mayor del diente se encuentra paralelo al
eje mayor del segundo molar, esta retención es a segunda más frecuente y es la
tercera en dificultad de extracción.
Retención disto-vestibular
Es aquella con angulación más difícil para la
extracción, en la angulación disto-angular el eje mayor del tercer molar está
angulado hacia distal o atrás, alejándose del segundo molar, esta retención es
denominada como la de mayor dificultad por que el diente tiene una trayectoria
de salida que discurre por la rama ascendente y su extracción requiere una
intervención quirúrgica importante.
Por otra parte os terceros molares superiores
también son clasificados de acuerdo a su angulación siendo de alguna forma la
misma o bajo los mismos parámetros que para las piezas inferiores a excepción
de algunas variaciones.
TERCER MOLAR SUPERIOR
La clasificación de los terceros molares superiores
presentan mínimas variaciones respecto a la angulación dando tres tipos de
tercer molar superior los cuales son: retención vertical, retención
disto-angular y retención mesio-angular.
La mayoría de los terceros molares están angulados
hacia la cara vestibular de la apófisis alveolar, lo que hace que hace que el
hueso que la cubre sea fino en ésta zona, por lo tanto fácil de eliminar, pero
en ocasiones la pieza está situada hacia la cara palatina de la apófisis
alveolar lo que da como resultado que el diente sea mucho más difícil de
extraer porque es necesario eliminar gran cantidad de hueso para lograr el
abordaje ideal.
Un abordaje desde el paladar tiene el riesgo de
lesionar nervios y vasos del agujero palatino, por lo cual la combinación de
una evaluación radiográfica y manual de la tuberosidad del maxilar puede ayudar
a determinar la posición de la pieza; es decir que si el diente se
encuentra dirigido hacia vestibular se encuentra un abultamiento palpable en
esta zona, por otra parte si el diente está posicionado hacia palatino se
encuentra como un defecto óseo a nivel de esta región. Por otra parte el factor
que causa dificultad en la extracción de terceros molar es la raíz, la mayoría
de los terceros molares superiores presentan raíces fusionadas cónicas, pero
con frecuencia se presentan raíces finas no fusionadas con dislaceración.
Es necesario también tomar en cuenta el ligamento
periodontal, es decir que cuando mayor sea el espacio del ligamento menor es la
dificultad durante la extracción. El folículo que rodea la corona del molar
también tiene influencia en la dificultad de la extracción si el espacio
folicular es amplio será de mayor facilidad la extracción de la pieza por lo
contrario si el espacio es delgado o inexistente será más difícil.7 Al
tomar en cuenta la valoración de la angulación del molar, la determinación del
tipo de retención que presenta la pieza, la densidad ósea y la posición de los
terceros molares en general se puede determinar la técnica quirúrgica a seguir.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Los pasos a seguir en una extracción de terceros
molares se basan en 5 pasos básicos:
Paso 1.- Levantar el colgajo
Para lograr el acceso a la zona y tener visibilidad
del hueso que recubre el diente y debe ser eliminado, el levantamiento del
colgajo debe ser de una dimensión adecuada para permitir la estabilización de
los separadores e instrumentos para la osteotomía. Sin embargo, es aconsejable
una incisión amplia que permite un extenso colgajo proporcionando el acceso
ideal al hueso que será sometido a la osteotomía, donde la incisión más común
en éstos casos es la angular; donde el primer corte es trazado desde el centro
de la cara distal del segundo molar extendiéndose hacia atrás variando el largo
de acuerdo al tipo de retención de la pieza. El segundo corte se inicia en la
porción distal del reborde gingival y se dirige hacia abajo, adelante y afuera
en una extensión aproximada de 1 cm, esta incisión es necesaria para no lacerar
tejidos gingivales en el acto de la aplicación de los elevadores.
Paso 2.- Eliminación del
recubrimiento óseo
Una vez que el tejido blando fue levantado y retraído
mediante la incisión de modo que el campo quirúrgico pueda ser visualizado es
necesario realizar una evaluación respecto a la cantidad de hueso que se debe
eliminar, a veces el diente puede dividirse con una fresa (odonto-sección) y
extraerse sin la eliminación del hueso. Sin embargo, en la
mayoría de los casos es necesario realizar la osteotomía.
Inicialmente es necesario la eliminación de hueso
en oclusal, vestibular y distal hasta la línea cervical del diente retenido, la
cantidad del hueso eliminado varía de acuerdo a el tipo de retención, la
morfología de las raíces y la angulación del diente. Es muy importante tomar en
cuenta que no debe realizarse por ningún motivo la eliminación de hueso en la
cara lingual de la mandíbula por la probabilidad de lesionar el nervio lingual.
Al mismo tiempo de realizar la osteotomía se puede incorporar una maniobra
llamada socavado que
es la eliminación del hueso entre el diente y el hueso cortical en la zona del
hueso esponjoso, proporcionando un punto de apoyo a los botadores o elevadores
para la extracción de la pieza dental.
Paso 3.- Odonto-sección
Una vez eliminado el hueso en cantidad
adecuada se debe valorar la posibilidad o necesidad de seccionar el diente, la
odonto-sección permite la extracción de la pieza dental por separado mediante
elevadores a través de la abertura creada con la osteotomía. La
dirección de la odonto-sección está determinada por la angulación del molar, la
división del diente se realiza con una fresa y se secciona el diente a tres
cuartos del trayecto hacia lingual pero es importante recalcar que no debe
seccionarse el diente de forma completa en dirección lingual pues es más
probable lesionar el nervio lingual, luego se prosigue con la inserción de
un botador recto en la ranura creada con la fresa y se realiza un movimiento de
rotación para dividir en dos el diente.
Paso 4.- Extracción del diente
seccionado con botador
Una vez eliminado el hueso y seccionado el
diente, este debe ser extraído de la apófisis alveolar con el uso de botadores
o elevadores, en la mandíbula los botadores empleados con mayor frecuencia son
el botador recto, Cryer, Pico de Crane, éstos instrumentos están diseñados para
no aplicar una fuerza excesiva, si no para sujetar el diente o la raíz del
mismo y aplicar fuerza en la dirección correcta. La diferencia con la
extracción de los terceros molares superiores radica en a elección de los
botadores siendo de mayor preferencia los instrumentos angulados como los
elevadores Potts, Miller, o Warwick que proporcionan mayor acceso en las piezas
posteriores. Se debe tomar en cuenta la aplicación adecuada de fuerzas para
evitar la luxación y fractura de la raíz del segundo molar.
Paso 5.- Preparación de la Sutura
de la herida
Después de la eliminación de la pieza dental es
necesario el uso de una lima de hueso para eliminar cualquier tipo de
irregularidad evitando de esta forma aristas molestosas para el paciente y
logrando la cicatrización uniforme de la incisión. Además debe
realizarse una irrigación final y una inspección minuciosa antes de cerrar la
herida, comprobando una correcta hemostasia y la distribución ideal de puntos
en la sutura. Terminando el tratamiento con la medicación adecuada, la cual por
preferencia es la administración de antibióticos como las tetraciclinas, que en
el alveolo ayudarán a prevenir una alveolitis, durante un periodo prescrito por
el operador. Por otra parte la administración de antiinflamatorios y
analgésicos forma parte del tratamiento post-operatorio de la extracción
de terceros molares.
Islas Castelán Edgar
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